Demande de rendez-vous consultation post-exposition à la rage

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Ce formulaire est réservé aux personnes adultes domiciliées en Suisse et au bénéfice d’une assurance.

Les demandes sont traitées par les admissions du lundi au vendredi. Vous serez directement contacté-e au moyen des coordonnées que vous nous aurez indiquées dans les meilleurs délais pour recevoir un rendez-vous ou, au besoin, nous fournir des informations complémentaires.

Coordonnées

Nom

Prénom

Attention ! En cas de morsure/griffure, les enfants de moins de 16 ans révolus doivent consulter leur pédiatre traitant ou se diriger vers les urgences pédiatriques

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Numéro de téléphone où vous êtes d'accord d'être contacté-e

Adresse e-mail où vous êtes d'accord d'être contacté-e

À propos de la morsure

Quand avez-vous été mordu-e ou griffé-e?

Dans quel pays est survenu la morsure ou griffure ?

Quelles sont les dates des vaccins contre la rage que vous avez déjà reçu-e ?

Date de la première injection

Laisser le champ vide si vous n’avez pas reçu d’injection

Date de la seconde injection

Laisser le champ vide si vous n’avez pas reçu de seconde injection

Avez-vous reçu une vaccination contre la rage avant votre voyage ?

Nombre de doses ?

Dates des doses reçues ?

Injection d'immunoglobuline

Avez-vous reçu une injection d'immunoglobuline ?

Date de l'injection

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