Demande de rendez-vous consultation post-exposition à la rage

Ce formulaire est réservé aux personnes adultes domiciliées en Suisse et au bénéfice d’une assurance.

Les demandes sont traitées par les admissions du lundi au vendredi. Vous serez directement contacté-e au moyen des coordonnées que vous nous aurez indiquées dans les meilleurs délais pour recevoir un rendez-vous ou, au besoin, nous fournir des informations complémentaires.

Coordonnées

Nom

Prénom

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Numéro de téléphone où vous êtes d'accord d'être contacté-e

Adresse e-mail où vous êtes d'accord d'être contacté-e

À propos de la morsure

Si vous n’avez pas bénéficié d’une première consultation médicale depuis la morsure, merci d’avance de vous diriger au centre d’urgence le plus proche.

Quand avez-vous été mordu-e ou griffé-e?

Dans quel pays est survenu la morsure ou griffure ?

Sur quelle partie du corps avez-vous été mordu-e ou griffé-e ?

Quelles sont les dates des vaccins antirabiques que vous avez déjà reçu-e ?

Date de la première injection

Date de la seconde injection

Laisser le champ vide si vous n'avez reçu qu'une seule injection

Injection d'immunoglobuline

Avez-vous reçu une injection d'immunoglobuline ?

Je déclare avoir pris connaissance de la Note d’information sur la protection des données personnelles des personnes privées qui utilisent les services de prise et gestion en ligne des rendez-vous, disponibles sur le site rendezvous.unisante.ch, de l’accepter sans réserves et de donner mon consentement, explicite, libre et informé, au traitement de mes données personnelles – et notamment de mes données sensibles – qui sera fait par « Unisanté » en conformité avec la susdite Note d’information et les dispositions légales applicables.

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